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我覺得還是得寫點(diǎn)關(guān)于麻醉機(jī)的東西，不寫點(diǎn)啥，這個(gè)梗過不去，麻醉機(jī)就這幾種氣體，它從哪里來？在哪里混合？如何進(jìn)入呼吸回路？最后又去哪里？天天用，卻搞不懂原理，很扎心！

麻醉機(jī)的基本組成

麻醉機(jī)在工作中首先把高壓氣體 ( 空氣、氧氣 O2、 笑氣 N2O 等 ) 經(jīng)減壓閥減壓，得到壓力低且穩(wěn)定的氣體，再通過流量計(jì)、O2-N2O 比例調(diào)控裝置調(diào)節(jié)產(chǎn)生一定流量和比例的混合氣體，進(jìn)入呼吸管路 。

麻醉藥物經(jīng)揮發(fā)罐生成麻醉蒸氣，并控制所需定量的麻醉蒸氣進(jìn)入呼吸回路，隨混合氣體一起送給患者。

其主要有供氣裝置、蒸發(fā)器、呼吸回路、二氧化碳吸收裝置、麻醉呼吸機(jī)、麻醉廢氣清除系統(tǒng)等組成。

（一）供氣裝置

這部分主要有氣源、壓力表和減壓閥、流量計(jì)、配比系統(tǒng)組成。

手術(shù)室一般是由中心供氣系統(tǒng)提供氧氣，氧化亞氮，空氣。胃腸鏡室一般是鋼瓶氣源。這些氣體在最初都是高壓的，必須經(jīng)過兩步減壓才能使用。于是就有了壓力表和壓力減壓閥。減壓閥就是把原來高壓壓縮氣體降至可以安全使用的，恒定的低壓氣體，供麻醉機(jī)安全使用。一般高壓氣筒滿筒時(shí)壓力為140kg/cm2，經(jīng)過減壓閥后，最后降為3~4kg/cm2左右，也就是我們經(jīng)常在教科書看見的0.3~0.4MPa,適用于麻醉機(jī)工作的恒定低壓。

流量計(jì)能準(zhǔn)確地控制和量化到達(dá)新鮮氣體出口的氣流量?，F(xiàn)在最常見的還是懸浮轉(zhuǎn)子式流量計(jì)。

打開流量控制閥后，氣體可自由通過浮標(biāo)和流量管間的環(huán)形間隙。設(shè)定流速，浮標(biāo)在設(shè)定值位置平衡自由旋轉(zhuǎn)，此時(shí)氣流對(duì)浮標(biāo)向上的作用力等于浮標(biāo)自身重力。使用時(shí)，旋轉(zhuǎn)鈕不要用力過猛及懸擰過緊，否則容易導(dǎo)致頂針扭彎，或者閥座變形，使氣體關(guān)閉不全而漏氣。

為了防止麻醉機(jī)輸出低氧性的氣體，麻醉機(jī)還有流量計(jì)聯(lián)動(dòng)裝置和氧比例監(jiān)控裝置，使新鮮氣體出口輸出的最低氧濃度保持在25%左右。采用的是齒輪聯(lián)動(dòng)的原理。在N?O流量計(jì)鈕上，倆齒輪之間用鏈條連接，O?旋轉(zhuǎn)一圈，N?O旋轉(zhuǎn)兩圈。當(dāng)單獨(dú)旋開O?流量計(jì)針型閥時(shí)，N?O流量計(jì)保持不動(dòng)；當(dāng)旋開N?O流量計(jì)時(shí)，O?流量計(jì)隨之聯(lián)動(dòng)；兩個(gè)流量計(jì)均打開時(shí)，逐漸關(guān)閉O?流量計(jì)，N?O流量計(jì)也隨之聯(lián)動(dòng)下降。

另外，不知道大家有沒有觀察過流量計(jì)的順序問題，其實(shí)這也有講究。也就是把氧流量計(jì)安裝在最靠近共同出口處，萬一在氧上風(fēng)位發(fā)生的漏口，這樣流失的大部分是N?O或者空氣，O?損失最少。當(dāng)然，它的順序也不能保證不發(fā)生因流量計(jì)破裂所致的低氧。

（二）蒸發(fā)器

蒸發(fā)器是一種能將液態(tài)的揮發(fā)性麻醉藥轉(zhuǎn)變成蒸汽，并按一定量輸入麻醉環(huán)路的裝置。各種蒸發(fā)器型號(hào)及各特點(diǎn)不少，但總體的設(shè)計(jì)原理如圖。

混合氣（也就是O?、N?O、空氣）進(jìn)入蒸發(fā)器后分為兩路，一路為不超過總量20%的小股氣流，進(jìn)入蒸發(fā)室?guī)С雎樽硭幷羝?；另一路為超過總氣流量約80%的較大股氣流量，直接進(jìn)入主氣道而輸入麻醉環(huán)路系統(tǒng)。最終兩路氣流匯集成混合氣流供病人吸入，兩路氣流量的分配比例取決于各路氣道內(nèi)的阻力，后者通過濃度控制鈕進(jìn)行調(diào)控。

（三）呼吸回路

現(xiàn)在臨床上最常用的是循環(huán)回路系統(tǒng)，也就是CO?吸收式系統(tǒng)。它可分為半緊閉型和緊閉型。半緊閉型是呼出氣經(jīng)過CO?吸收劑的吸收后，有部分重復(fù)吸入；緊閉型是呼出氣經(jīng)過CO?吸收劑吸收后，全部重復(fù)吸入。看看結(jié)構(gòu)圖，APL閥關(guān)閉為緊閉系統(tǒng), APL閥打開為半緊閉系統(tǒng), 2個(gè)系統(tǒng)實(shí)際上就是 APL閥所處的2種狀態(tài)。

主要有7個(gè)部分組成：①新鮮氣源；②吸入、呼出單向閥；③螺紋管；④Y型接頭；⑤溢氣閥或減壓閥（APL閥）；⑥儲(chǔ)氣囊；⑦CO?吸收罐。吸氣呼氣單向閥能確保氣體在螺紋管內(nèi)單向流動(dòng)。另外每個(gè)部件的順利也是有講究的，一是為了氣體單向流動(dòng)，二是為了防止回路內(nèi)呼出CO?的重復(fù)吸入。比起開放型呼吸回路，這種半緊閉或者緊閉型呼吸回路能允許呼吸氣重復(fù)吸入，減少呼吸道水和熱的丟失，也能減輕手術(shù)室污染，麻醉藥的濃度也比較穩(wěn)定。但是有個(gè)明顯的缺點(diǎn)，它會(huì)增加呼吸阻力，而且呼出氣容易凝集在單向活瓣上，這就需要按時(shí)及時(shí)清理單向活瓣上的水。

在此我想理清一下APL閥的作用。有幾個(gè)關(guān)于它的問題想不明白。我問同學(xué)，都說不清；我之前問過老師，他也給我看了視頻，一目了然。APL閥，也叫溢氣閥或減壓閥，英文全稱是adjustable pressure limiting，無論從中文還是英文，想必大家有點(diǎn)明白門路了，這個(gè)是限制呼吸管路壓力的閥門。手控下，如果呼吸管路內(nèi)的壓力高于APL的限制值，則氣體就從閥門跑出來，來降低呼吸管路內(nèi)的壓力。想想在輔助通氣時(shí)，有時(shí)候捏著皮球比較漲，就趕緊去調(diào)APL值，目的就是為了放放氣，降降壓力。當(dāng)然這個(gè)APL值一般都是30cmH?O。這是因?yàn)橐话銇碚f，氣道峰壓要<40cmH?O，氣道平均壓<30cmH?O，這樣發(fā)生氣胸的可能性就比較小。科室里的APL閥是通過彈簧來控制的，標(biāo)有0~70cmH?O。機(jī)控下，就沒APL閥啥事了。因?yàn)闅怏w不再通過APL閥了，它去跟呼吸機(jī)相連，系統(tǒng)內(nèi)壓力過高時(shí)會(huì)從麻醉呼吸機(jī)風(fēng)箱的多余氣體排放閥卸壓, 以保證循環(huán)系統(tǒng)不會(huì)造成對(duì)患者的氣壓傷。但是為了安全起見，機(jī)控下也要習(xí)慣性把APL閥打到0，這樣手術(shù)結(jié)束時(shí)，機(jī)控轉(zhuǎn)為手控，可以看看患者有無自主呼吸，如果忘了調(diào)整APL閥，這樣氣體只能進(jìn)入肺內(nèi)了，而且皮球會(huì)越來越鼓，需要立即放氣。當(dāng)然，這個(gè)時(shí)候如果需要膨肺的話，就把APL閥調(diào)到30cmH?O吧。

（四）二氧化碳吸收裝置

吸收劑有鈉石灰和鈣石灰，還有鋇石灰，這個(gè)少見。因?yàn)橹甘緞┑牟煌?，吸收CO?后，顏色改變也不同?？剖矣玫拟c石灰是顆粒狀，其指示劑是酚酞，新鮮時(shí)無色，耗竭后變?yōu)榉奂t色。早晨檢查麻醉機(jī)一定不要忽略它，最好術(shù)前就更換，不要等到術(shù)中用完了才想起來更換。這錯(cuò)我犯過。

（五）麻醉呼吸機(jī)

與恢復(fù)室的呼吸機(jī)相比較，麻醉呼吸機(jī)的呼吸模式比較簡(jiǎn)單。所需要的呼吸機(jī)只能夠改變通氣量、呼吸頻率和吸呼比，能運(yùn)行 IPPV，基本上就能使用。人體自主呼吸的吸氣期，膈肌收縮，胸廓擴(kuò)張，胸內(nèi)負(fù)壓增大，使氣道口與肺泡之間產(chǎn)生壓力差，氣體進(jìn)入肺泡內(nèi)。機(jī)械呼吸時(shí)，則多利用正壓形成壓力差，將麻醉氣流壓入肺泡，停止正壓時(shí)借胸、肺組織彈性回縮，產(chǎn)生與大氣壓的壓差，將肺泡氣排向體外。因而呼吸機(jī)具備四項(xiàng)基本的功能，即充氣、吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換，排出肺泡氣體以及呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)換，依次循環(huán)往復(fù)。

如上圖，驅(qū)動(dòng)氣與呼吸回路是互相隔離的，驅(qū)動(dòng)氣是在風(fēng)箱盒內(nèi)，而呼吸回路氣體是在呼吸皮囊內(nèi)。吸氣時(shí)，驅(qū)動(dòng)氣進(jìn)入風(fēng)箱盒，其內(nèi)的壓力升高，呼吸機(jī)釋放閥門首先關(guān)閉，這樣氣體不會(huì)進(jìn)入殘氣清除系統(tǒng)，這樣一來，呼吸皮囊內(nèi)的麻醉用氣體受到壓縮，就被擠入病人氣道了。呼氣時(shí)，驅(qū)動(dòng)氣離開風(fēng)箱盒，風(fēng)箱盒內(nèi)的壓力降至大氣壓，但呼氣先充滿呼氣皮囊，這是因?yàn)檫@個(gè)閥門里面有個(gè)小球，有重量，只有當(dāng)風(fēng)箱內(nèi)的壓力超過2~3cmH?O時(shí)，這個(gè)閥門才會(huì)打開，也就是多于的氣體才能通過它進(jìn)入殘氣清除系統(tǒng)。說白了，這個(gè)上升型的風(fēng)箱會(huì)產(chǎn)生2~3cmH?O的PEEP（呼氣末正壓）。呼吸機(jī)的呼吸周期切換，有 3 種基本模式，即定容、定壓及定時(shí)切換。目前多數(shù)麻醉呼吸器采用的是定容切換模式，即在吸氣相時(shí)將預(yù)設(shè)的潮氣量，送入病人的呼吸道直至肺泡，以完成吸氣相，而后切換到預(yù)設(shè)時(shí)間的呼氣相，由此構(gòu)成呼吸周期，其間預(yù)設(shè)的潮氣量、呼吸頻率及呼吸比值是三項(xiàng)調(diào)整呼吸周期的主要參數(shù)。

（六）廢氣清除系統(tǒng)

顧名思義，就是處理廢氣的，防止手術(shù)室的污染。工作中也不大關(guān)心此項(xiàng)，但是，這個(gè)廢氣管道不能堵塞，否則氣體都被擠入患者肺內(nèi)了，后果可想而知。

寫到這里，也就是對(duì)麻醉機(jī)有個(gè)宏觀上的了解，把這幾部分聯(lián)系起來，動(dòng)起來，就是麻醉機(jī)的工作狀態(tài)了。當(dāng)然，這里面還是有很多細(xì)節(jié)問題需要慢慢斟酌，能力有限，暫且不刨根問底。理論歸理論，看的寫的再多，總得歸到工作中，還是得實(shí)際操作，畢竟說的好不如做得好。

關(guān)于麻醉機(jī)你必須搞懂的3個(gè)知識(shí)點(diǎn)：

半緊閉回路 VS 半開放回路

可以說，通過字面意思，很難理解「半緊閉」和「半開放」有什么區(qū)別（根本就沒有區(qū)別吧?。?。不用糾結(jié)了，看看現(xiàn)代麻醉學(xué)中是怎么定義的。

呼吸回路分4類：

1. 開放式：呼出氣體完全不被重復(fù)吸入；

2. 半開放式：無CO2吸收裝置，有部分呼出氣體被重復(fù)吸入；

3. 半緊閉式：有 CO2吸收裝置，大部分呼出氣體被重復(fù)吸入；

4. 緊閉式：有 CO2吸收裝置，呼出氣體全部被重復(fù)吸入；

APL 閥的作用

手動(dòng)通氣（Man）模式：手動(dòng)通氣時(shí)應(yīng)調(diào)整 APL 閥在合適的數(shù)值（20-30 cmH2O）。通過手捏皮球，給予正壓通氣，當(dāng)進(jìn)氣時(shí)壓力超過限壓閥的設(shè)定值時(shí)，多余氣體通過 APL 閥排出。

自主呼吸（Spont）模式：自主呼吸時(shí)應(yīng)把 APL 閥調(diào)整在“全開”的狀態(tài)。自主呼吸是通過胸腔的負(fù)壓吸氣，因此，只有在呼氣相通過 APL 閥排除多余氣體。

機(jī)械通氣時(shí)，多余的氣體經(jīng)由壓力緩解閥（不同于 APL 閥）排出。所以，與 APL 閥的值無任何關(guān)系。

螺紋管和死腔量的關(guān)系

答案是“螺紋管的大小、長(zhǎng)短與死腔量無關(guān)”。

所謂的死腔就是指參與通氣但未參與氣體交換的那一部分，也就是 Y 型接頭和氣管導(dǎo)管的部分或面罩或喉罩的空腔。

螺紋管的順應(yīng)性（膨脹容積）和氣體壓縮（壓縮容積）可增加無效腔，但這種效應(yīng)產(chǎn)生的影響微乎其微注。

——2015麻醉年會(huì)知識(shí)更新

關(guān)于吸入麻醉必須知道的3個(gè)概念：

MAC值（最小肺泡濃度）：能使50%的患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化刺激（如切皮）無動(dòng)作反應(yīng)的最低吸入麻醉藥肺泡濃度。

摩根麻醉學(xué)中寫道：大體上1.3MAC的任何吸入麻醉藥都可以抑制95%患者對(duì)傷害性刺激的動(dòng)作反應(yīng)；

因此，在沒有麻醉深度和呼氣末麻醉氣體濃度監(jiān)測(cè)的情況下，我們的目標(biāo)就是控制吸入麻醉藥的肺泡濃度（平衡狀態(tài)下，麻醉藥物肺泡分壓=動(dòng)脈分壓=中樞神經(jīng)系統(tǒng)分壓）。

假設(shè)我們控制得很理想，吸入麻醉藥的肺泡濃度保持在1.3MAC，那么隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，肺泡內(nèi)麻醉氣體分壓與血中氣體分壓相平衡，腦組織中藥物達(dá)到一定濃度，達(dá)到我們所需要的理想麻醉狀態(tài)。

血/氣分配系數(shù)：麻醉氣體在血中和肺泡中達(dá)到平衡時(shí)兩個(gè)濃度的比值。

血/氣分配系數(shù)越小，升高血中麻醉氣體的分壓越快，誘導(dǎo)越快；同樣，蘇醒期清除的也快。

時(shí)間常數(shù)：當(dāng)容器內(nèi)的氣體有62.3%被新鮮氣體所占據(jù)的時(shí)間稱為1個(gè)時(shí)間常數(shù)。

通常需要3個(gè)時(shí)間常數(shù)，容積內(nèi)95%的氣體被新鮮氣體混合占據(jù)，可以看做吸入麻醉藥的洗入過程。

換句話說，不是你揮發(fā)罐一開到3，肺泡內(nèi)的濃度就能達(dá)到3。

如果想要快速改變肺泡內(nèi)的麻醉氣體濃度，應(yīng)增加新鮮氣流量，時(shí)間常數(shù)與氣流量呈反比。

——陳小捌

 END 

陳小捌是個(gè)簡(jiǎn)單認(rèn)真的麻醉醫(yī)生，相信持續(xù)學(xué)習(xí)的力量，用輸出倒逼輸入的方法，寫一些獨(dú)立思考的干貨讀書筆記。