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前言  

2018 年下半年以來(lái)，集體焦慮，天天喊：“寒冬已至”，但是寒冬對(duì)于中國(guó)民營(yíng)獨(dú)立血透行業(yè)而言是雙刃劍，我的判斷是“短期更壞，長(zhǎng)期更好”，短期內(nèi)融資壓力會(huì)增大，但也變相做了清場(chǎng)；而環(huán)顧周邊無(wú)論眼科、齒科、醫(yī)美還是診所并不比這個(gè)行好，“穩(wěn)定、剛需、重醫(yī)療”也許下次寒冬來(lái)時(shí)，也許就會(huì)看到優(yōu)勢(shì)！“重醫(yī)療”、“硬核醫(yī)療”沒(méi)有任何捷徑就可走，沒(méi)有捷徑才是成功最大的捷徑，因?yàn)榻裉焖械睦щy和積累都會(huì)成為明天的門(mén)檻，加油！寒夜里也要尋找春光，相信相信的力量。 

一、2018 年獨(dú)立血液透析中心的發(fā)展概況 

（一）2011-2017 年我國(guó)血液透析醫(yī)療發(fā)展概況

數(shù)據(jù)來(lái)源：2018 年有關(guān)專家在各省質(zhì)控會(huì)議公布的數(shù)據(jù)，CNRDS。數(shù)據(jù)略有差異，原因是截止日有所差異，都是二手、非官方數(shù)據(jù)請(qǐng)見(jiàn)諒。 

 數(shù)據(jù)一：

整體來(lái)看，隨著我國(guó)醫(yī)療保障的提高，之前腎衰竭導(dǎo)致的透析患者可以獲得及時(shí)的治療，需求釋放；并且由于醫(yī)護(hù)人員的努力患者生存年限逐步延長(zhǎng)，2011-2017年我們血液透析患者總數(shù)逐年增長(zhǎng)，體現(xiàn)了我們國(guó)家發(fā)展對(duì)人民群眾健康的保障； 

數(shù)據(jù)二：

2011-2017年我們每年新增血液透析患者人數(shù)持續(xù)、穩(wěn)定增加，說(shuō)明我們的血透醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)邁入正軌，“無(wú)處透析、透析不起”的現(xiàn)象基本消失。2017年增長(zhǎng)幅度明顯超過(guò)往年，沒(méi)有具體數(shù)據(jù)無(wú)法分析，估計(jì)和非原發(fā)性腎臟病進(jìn)入透析的人數(shù)增多有關(guān)，如糖尿病，國(guó)外糖尿病是導(dǎo)致進(jìn)入透析的第一原因，我國(guó)也會(huì)進(jìn)入這個(gè)階段； 

數(shù)據(jù)三：

我國(guó)透析機(jī)構(gòu)現(xiàn)有數(shù)量超過(guò)5000家，2011-2013年相對(duì)平穩(wěn)，分析是當(dāng)時(shí)處于透析需求釋放期，新增患者在填補(bǔ)原有設(shè)備空缺，加上當(dāng)時(shí)透析頻次和質(zhì)量限制的原因。2013年后進(jìn)入快速增長(zhǎng)通道，分析和大量設(shè)備更新、地方政府加大對(duì)沒(méi)有設(shè)立透析室醫(yī)療機(jī)構(gòu)資助有關(guān)。而隨著透析機(jī)構(gòu)的快速增長(zhǎng)，透析更方便、透析次數(shù)和質(zhì)量顯著提高，又進(jìn)一步推進(jìn)了透析患者數(shù)量的增加（如透析質(zhì)量提升、生存年限增長(zhǎng)）； 

數(shù)據(jù)四：

整體看比較平穩(wěn)，和其他國(guó)家地區(qū)對(duì)比應(yīng)該還有差距，原因是我國(guó)的特點(diǎn)決 定：人口經(jīng)濟(jì)總量大、發(fā)展分布不平衡。

（二）獨(dú)立血液透析中心的發(fā)展概況 

今年不再通過(guò)工商注冊(cè)軟件來(lái)查詢，看兩個(gè)專業(yè)數(shù)據(jù)作參考： 

來(lái)源一，2018中國(guó)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展年會(huì)（成都），國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局郭燕紅副局長(zhǎng)的主 旨演講《民營(yíng)醫(yī)院的能力建設(shè)和行業(yè)監(jiān)管》：截止2018年6月獨(dú)立血液透析中心：274家。

來(lái)源二，專家質(zhì)控授課：根據(jù)CNRDS數(shù)據(jù)：民營(yíng)透析機(jī)構(gòu)411家（占比17.3%），明確標(biāo)注為“獨(dú)立透析中心”共76家 （占比3.2%），平均患者36.6個(gè)（公立醫(yī)院為85.4個(gè)）

為什么兩個(gè)數(shù)據(jù)差距如此之大？ 

原因一：我們不知道274家的統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，是執(zhí)業(yè)許可還是設(shè)置許可，設(shè)置許可離真正的獨(dú)立血透中心還差一大截。 

原因二：CNRDS系統(tǒng)上報(bào)率，不一定所有的獨(dú)立中心都已經(jīng)上報(bào)數(shù)據(jù)，可能有漏報(bào)，實(shí)際可能大于76家； 還有，牽涉到“獨(dú)立透析中心的判斷標(biāo)準(zhǔn)”問(wèn)題，按照實(shí)際情況拿到設(shè)置許可證應(yīng)該不算，拿到執(zhí)業(yè)許可證也不確定，已經(jīng)實(shí)際接診才是一家真正的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 到底有多少？一個(gè)很搞笑結(jié)論就是比76多比274少，建議CNRDS每年出本白皮書(shū)以正視聽(tīng)，非公協(xié)會(huì)也可以統(tǒng)計(jì)下！大數(shù)據(jù)時(shí)代我們統(tǒng)計(jì)個(gè)數(shù)據(jù)總是不難！

（三）基于以上數(shù)據(jù)的分析 

1.行業(yè)機(jī)會(huì)真正來(lái)臨

2011-2017年透析患者和機(jī)構(gòu)持續(xù)穩(wěn)定增長(zhǎng)，在國(guó)家醫(yī)療改革形勢(shì)下，向社會(huì)開(kāi)放了獨(dú)立血透中心，作為公立醫(yī)院的補(bǔ)充。一定數(shù)量的獨(dú)立中心經(jīng)過(guò)兩年多的發(fā)展，也做出一定成績(jī)并被逐步認(rèn)可（包括政府、醫(yī)護(hù)、患者）。按照公認(rèn)對(duì)未來(lái)透析患者的估算，未來(lái)5-7年 患者數(shù)量會(huì)翻番逐步接近100萬(wàn)的量級(jí)，留給獨(dú)立中心的空間至少上千家，仍然廣闊。

2.發(fā)展模式 

2.1各種?？漆t(yī)院形式的透析中心不應(yīng)該是方向： 

首先，存量已經(jīng)消化的差不多，一批早期做中醫(yī)后期轉(zhuǎn)透析的?？漆t(yī)院已經(jīng)被不差錢(qián)的 和買收入的高價(jià)收購(gòu)?fù)戤?；其次，?guó)家和地方會(huì)逐步完善腎病專科醫(yī)院類型機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，例如云南省3500 平米+50張透析機(jī)+50張住院病床的門(mén)檻，相信現(xiàn)有的參賽者都很難消化 如此大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，燒錢(qián)可以，但一定不是長(zhǎng)久之計(jì)；最后，確實(shí)有一些100臺(tái)左右的民營(yíng) 醫(yī)院存在，收購(gòu)他們確實(shí)會(huì)馬上有幾千萬(wàn)的收入，但除了收入其實(shí)很難證明更多。因?yàn)楠?dú)立透析中心的發(fā)展模式是“seven-eleven（7-11）便利店”模式：“小、散、多”。而不是“萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)”大型集中citymall，購(gòu)物中心的角色實(shí)際是公立醫(yī)院擔(dān)任的。

2.2新建獨(dú)立血透析中心又苦又累，卻是核心能力 

76家雖不是最終的數(shù)據(jù)，但也看出來(lái)真正的獨(dú)立血透中心仍珍稀動(dòng)物，而且這76家也是真正比較規(guī)范的機(jī)構(gòu)，因?yàn)榘匆笙駽NRDS報(bào)送透析數(shù)據(jù)應(yīng)該是一家規(guī)范血透中心至少要做到的吧。獨(dú)立血透中心的未來(lái)發(fā)展核心是獨(dú)立血液透析中心的大量新設(shè)，以“便利店”的 模式和作為“購(gòu)物中心”的公立醫(yī)院形成互補(bǔ)。判斷參賽者能力的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是：“多、快、好、 省”：  

“多”是連鎖機(jī)構(gòu)的數(shù)量，規(guī)模是連鎖的重要因素之一。目前看在中國(guó)如果不以跨區(qū)域連 鎖為發(fā)展目標(biāo)的機(jī)構(gòu)，很難形成規(guī)模效應(yīng)，早晚會(huì)被并購(gòu)整合； 

“快”一是指籌建快，最快速度從“設(shè)置許可”（有地區(qū)不需要）變成獲發(fā)“執(zhí)業(yè)許可證”的一家實(shí)實(shí)在在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括人員、設(shè)備等到位，可以接診；二是“爬坡快”即醫(yī)保接入時(shí)間 和上病人速度，這部分是目前最難的，我們也在上面吃了不少虧。

“好”主要是指醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、醫(yī)療人文，醫(yī)療服務(wù)既是醫(yī)療又是服務(wù)，為什么 國(guó)內(nèi)外、各機(jī)構(gòu)醫(yī)療差異這么大，從人文、人到服務(wù)的傳導(dǎo)，因此差異化是可以做出來(lái)的；  

“省”是成本控制，但成本控制絕不是一味省錢(qián)，追求利潤(rùn)。而是：一是指非醫(yī)療成本控 制好，如房租、裝修等，重視內(nèi)涵建設(shè)：專業(yè)性如醫(yī)療安全、院感布局要求；人文關(guān)懷，既 裝得不要像某系的婦產(chǎn)、醫(yī)美醫(yī)院，也不要裝得像小診所；二是指醫(yī)療投入要加大，作為新 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非公立，透析用水機(jī)、透析機(jī)器、各種醫(yī)療輔助設(shè)備的品牌、配置應(yīng)該力爭(zhēng)比原 有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)略好，可以優(yōu)先采用透析醫(yī)療、管理的新設(shè)備、新技術(shù)。 

3.參賽者們變化：有進(jìn)有出 

3.1出去大致有兩部分：一是利用地方資源拿到一些“批文”待價(jià)而沽的，2018年“兩證合一” 大政一出，發(fā)現(xiàn)想變現(xiàn)的“批文”成為一紙空文，基本都去領(lǐng)便當(dāng)了；二是一些轉(zhuǎn)型尋求突破、“不差錢(qián)”的，干了一家或者準(zhǔn)備干的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)比想象的難太多、賺快錢(qián)基本不可能，加之2018年寒流，都很差錢(qián)了，所以自然就會(huì)退出或者出售。 

 3.2進(jìn)來(lái)的都是咬定青山不放松的專業(yè)公司：一是國(guó)際巨頭開(kāi)始發(fā)力，外企的前奏比較長(zhǎng)，但是2018年重于見(jiàn)到實(shí)質(zhì)動(dòng)作了，獨(dú)立中心、收購(gòu)醫(yī)院都在緊鑼密鼓的進(jìn)行，“實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)”，醫(yī)療是為數(shù)不多無(wú)法把國(guó)外現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)照搬到中國(guó)的行業(yè)之一，因此這些國(guó)際巨頭也在扎實(shí)的從頭做起、認(rèn)真的走坑趟雷。二是一些其他?？祁I(lǐng)域的醫(yī)療從業(yè)者（如海吉亞集團(tuán)），開(kāi)始以院內(nèi)透析室起步，也逐步開(kāi)始探索設(shè)立獨(dú)立血透中心，應(yīng)該是值得歡迎的力量，他們醫(yī)療有基礎(chǔ)，依托原有醫(yī)療機(jī)構(gòu)在區(qū)域內(nèi)還是有一定優(yōu)勢(shì)的。   

總之：凡是決定來(lái)血透領(lǐng)域扎實(shí)做醫(yī)療的同仁，有利于行業(yè)口碑的形成，都?xì)g迎！投機(jī)者建議不要來(lái)了，因?yàn)檫@個(gè)行業(yè)當(dāng)下關(guān)系群眾康，關(guān)系未來(lái)腎臟病的防治，是以 10 年為起算點(diǎn)。2018 年經(jīng)濟(jì)下行和資本寒冬，真正的參賽者卻會(huì)默默前行、逐漸加速。 

 一句話說(shuō)到底，按照我們國(guó)家的人口來(lái)看，無(wú)論數(shù)量、質(zhì)量，目前大家其實(shí)還都是散戶 無(wú)論姓公姓私，無(wú)論海外大鱷還是國(guó)內(nèi)大佬。

 二、2018 年實(shí)踐中重要問(wèn)題的評(píng)析 

1、定位問(wèn)題 

1.1整個(gè)民營(yíng)獨(dú)立血液透析中心的定位   

“5-10年內(nèi)逐步形成以公立醫(yī)院為主體、民營(yíng)獨(dú)立透析機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，最終形成質(zhì)、量互補(bǔ)的醫(yī)療體系”。2018年在參加某行業(yè)公司組織的民營(yíng)論壇是我提出自己的觀點(diǎn)。就血透而言，民營(yíng)醫(yī)療保持好做“小弟”的心態(tài)，挺重要、也挺好，不做“老大”多輕松。認(rèn)真點(diǎn)說(shuō)： 

第一專業(yè)性質(zhì)決定“小弟”地位，ESRD不同于醫(yī)美、牙科等快消醫(yī)療，它需要多學(xué)科支 持、多臟器聯(lián)動(dòng)。導(dǎo)致進(jìn)入透析的除了腎臟疾病還有糖尿病、高血壓、免疫性疾病，進(jìn)入透析治療也不意味著只有腎臟不好：心臟問(wèn)題、肺部問(wèn)題、腦血管問(wèn)題、甲狀旁腺問(wèn)題、腎性 骨病問(wèn)題血管問(wèn)題，都隨之而來(lái)。所以，這些多學(xué)科交叉、多臟器聯(lián)動(dòng)的問(wèn)題當(dāng)然要交給“老 大”解決，這才體現(xiàn)“老大”力挽狂瀾的定海神針作用；

第二黨和政府的醫(yī)改政策決定了“江湖地位”，分級(jí)診療、強(qiáng)基層、?；?、優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資 源下沉，在血透領(lǐng)域才會(huì)為社會(huì)辦醫(yī)特設(shè)“獨(dú)立血透析中心”這個(gè)專門(mén)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別。這是前所未有的事情，黨和國(guó)家用政策給“老大們”“創(chuàng)造”“小弟”?！吧鐓^(qū)里透析、綜合醫(yī)院住院”歐 美、新加坡包括我們的臺(tái)灣省都已經(jīng)證明了。2013 年筆者訪問(wèn)新加坡國(guó)立大學(xué)醫(yī)院，他們 只有幾十臺(tái)透析機(jī)，患者完成首次透析或并發(fā)癥住院后，醫(yī)師、志愿者會(huì)主動(dòng)建議患者轉(zhuǎn)診 到居所附近的透析機(jī)構(gòu)治療，有問(wèn)題再回來(lái)醫(yī)院，不收長(zhǎng)期規(guī)律維持性透析患者，這么和諧 的醫(yī)療生態(tài)讓人羨慕??！真正的雙向轉(zhuǎn)診！患者得便利、國(guó)家省投入、公立醫(yī)院站制高點(diǎn)。目前我們的“老大”們還沒(méi)有定好“老大”的位置。仍在探索鯀”的路子，坐擁上百臺(tái)機(jī)器、幾百 病人，對(duì)于敢冒頭的“小弟”或圍追堵截，或不屑一顧，于是走上零和博弈；耐心點(diǎn)，我堅(jiān)信 有遠(yuǎn)見(jiàn)的公立醫(yī)院、院長(zhǎng)、科室主任會(huì)成為“大禹”，堵不如疏，因勢(shì)利導(dǎo)，帶著小弟們“玩”， 100臺(tái)透析機(jī)和100張腎科病床哪個(gè)收入高？哪個(gè)技術(shù)含量高？哪個(gè)江湖地位高？不言而 喻，從區(qū)域最大的一家透析醫(yī)院到區(qū)域最大的透析臨床支持中心（長(zhǎng)期并發(fā)癥住院、血管通 路手術(shù)、心臟彩超、甲狀旁腺手術(shù)等等），老大們的透析業(yè)務(wù)應(yīng)該由“零售”（TO C）為主轉(zhuǎn) 變?yōu)椤芭l(fā)為主、兼顧零售”（TO B+TO C）。“舍短期透析小利，促長(zhǎng)期科室升級(jí)”，現(xiàn)在說(shuō)起 來(lái)估計(jì)書(shū)記、院長(zhǎng)、科主任都覺(jué)得是“胡說(shuō)八道”，但確實(shí)是這道理?！案母?，早比晚好”，如果區(qū)域內(nèi)社會(huì)辦透析中心有個(gè)10家透析中心、患者上千，那時(shí)候供需關(guān)系就可能反過(guò)來(lái)了， “老大們”需要競(jìng)爭(zhēng)上崗，看看能為“小弟們”提供什么了！ “我等本依國(guó)家大計(jì)而生，非要犯上作亂，實(shí)為幫老大們分憂，不如早點(diǎn)招安了吧！” 堅(jiān)信行業(yè)“大禹”一定會(huì)有，招安的“太白”已在路上！  

1.2 空間在哪里？ 

“以需求為導(dǎo)向”、“廣闊天地大有可為”！以需求為原則，考慮醫(yī)療資源供給關(guān)系，我國(guó)所 有的資源都是“總量大、整體水平不低”但是“分布、發(fā)展不均”，因此找準(zhǔn)起步區(qū)域很重要。 中心城市（非指北上深而是省會(huì)類城市、區(qū)域中心城市）不是不可以，但是難度大（真做出來(lái)算NB。中小城市、縣級(jí)區(qū)域比較適合。但無(wú)論怎樣，凡事不絕對(duì)。著重考慮以下幾個(gè)因素：

一是政府支持，最起碼要給你批個(gè)證。目前還有省份未執(zhí)行兩證合一，尤其是實(shí)行“預(yù) 先規(guī)劃、總量管控”的區(qū)域。關(guān)鍵還要把門(mén)特的慢病醫(yī)保支付拿到，所以沒(méi)有政府支持很難； 

二是市場(chǎng)有空間，長(zhǎng)期看在哪里開(kāi)中心都可以收滿患者，這取決于長(zhǎng)期有多長(zhǎng)，錢(qián)袋有多深。了解下人口數(shù)（基礎(chǔ)）、再看現(xiàn)有透析患者的數(shù)量和透析機(jī)位的數(shù)量比例（空間），基本就可 以判斷可不可做，大概收治患者的速度。根據(jù)“數(shù)據(jù)四”推算100萬(wàn)左右人口的地區(qū)兩年至少增加100個(gè)患者，支撐一家獨(dú)立中心還是有可能的，3-5年后肯定大家都可以滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。 這是平均數(shù)，各地還會(huì)有差異，再考慮我國(guó)透析總?cè)藬?shù)和其他國(guó)家地區(qū)的差距（尤其是糖尿 病患者進(jìn)入透析將會(huì)進(jìn)一步釋放需求），因此50萬(wàn)左右人口可以支撐，近百萬(wàn)人口更好，當(dāng)然還要考慮當(dāng)?shù)噩F(xiàn)有透析資源狀況；

三是臨床有人、醫(yī)療有特色。醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域人是第一生產(chǎn)力，這個(gè)定律國(guó)內(nèi)外都還沒(méi)有被顛覆。沒(méi)有中心主任、護(hù)士長(zhǎng)就是緣木求魚(yú)，當(dāng)然，還必 須有能力“適合”、理念“合適”的主任、護(hù)士長(zhǎng)，還是那個(gè)“不均衡”的規(guī)律，各地各現(xiàn)有機(jī)構(gòu)醫(yī) 療服務(wù)水平也同樣有差別，實(shí)際調(diào)研一定會(huì)找到自己的特色和突破點(diǎn)。 醫(yī)療本身具有服務(wù) 屬性，而且還是人文服務(wù)，還要求醫(yī)護(hù)必須站在更高的職業(yè)和人性高度。自我感覺(jué)“找對(duì)人”真難。                       

2、競(jìng)爭(zhēng)問(wèn)題   

正確看待競(jìng)爭(zhēng)問(wèn)題，實(shí)事求是：

2.1短期內(nèi)和公立醫(yī)院在一些病源的“競(jìng)爭(zhēng)”是客觀存在的，但長(zhǎng)期不存在。

其實(shí)這個(gè)話題是 個(gè)偽命題，公立醫(yī)院擔(dān)心和民營(yíng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)嗎？答案還用說(shuō)嗎，當(dāng)然不怕！真正的競(jìng)爭(zhēng)是公立 醫(yī)院之間好吧！全國(guó)層面就不說(shuō)了，最早是“南湘雅，北協(xié)和”到現(xiàn)在各大巨頭，每年復(fù)旦的 榜，哪有民營(yíng)的份（當(dāng)然我們承認(rèn)三博為代表的部分民營(yíng)是非常優(yōu)秀的）。各省層面不都是 省人民、大學(xué)附屬一二三、某部隊(duì)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)嗎？市一級(jí)基本就是市人民+中醫(yī)院的“二人轉(zhuǎn)”。所謂“競(jìng)爭(zhēng)”也就是分流一些患者而已，長(zhǎng)期發(fā)展看：最終會(huì)形成上下轉(zhuǎn)診、上級(jí)支持的醫(yī)療 生態(tài)圈。所以如果有公立醫(yī)院擔(dān)心民營(yíng)分流病源，那得是多不自信??！給患者說(shuō)你去了民營(yíng) 中心以后就別再回來(lái)，這都是氣話！ 

2.2同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)   

之前我們還沒(méi)遇到過(guò)同城同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，2018年，同城同業(yè)來(lái)了。我們自己為例：之前有2家民營(yíng)，2018年現(xiàn)增加一家，后來(lái)一家國(guó)內(nèi)巨頭要投好多億，要先批幾個(gè)中心開(kāi)開(kāi)胃！再后 來(lái)是一家國(guó)際巨頭一口氣申請(qǐng)兩家，該來(lái)的擋不住。我們的原則還是：中國(guó)這么大，盡量不 和同業(yè)扎堆；真碰上了，堅(jiān)決依法認(rèn)真競(jìng)爭(zhēng)。

3、呼吁政府主管機(jī)關(guān)還要多些聯(lián)動(dòng)和落地政策 

3.1獨(dú)立透析機(jī)構(gòu)的定級(jí)問(wèn)題，衛(wèi)健委還是要給個(gè)明確意見(jiàn)。

一是建議給個(gè)“參照”也行，真 不是我們不知足，確實(shí)是沒(méi)定級(jí)醫(yī)保局審批不知如何歸類。因?yàn)槲覈?guó)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格是按照醫(yī)院級(jí)別區(qū)分：同樣一個(gè)醫(yī)療服務(wù)行為的收費(fèi)價(jià)格高低和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別高低成正 比，一級(jí)收費(fèi)最低、二級(jí)居中、三級(jí)最高。就血透而言最多能差60元！注意別想多了，這 可不是針對(duì)民營(yíng)專設(shè)的，這個(gè)是一視同仁的。有人會(huì)說(shuō)：都是血液透析為啥還要分三六九等，同樣的透析機(jī)、耗材、治療時(shí)間，同樣都是醫(yī)生、護(hù)士！問(wèn)得好！非要解釋的話，來(lái)看看這 個(gè)：醫(yī)保報(bào)銷的比例多少和醫(yī)院級(jí)別的高低成反比，一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例最高、二級(jí)適中、三 級(jí)較低。也許這里面有鼓勵(lì)患者留在基層治療的“深意”吧!其意甚深不揣摩了；

第二，建議給 “參照二級(jí)醫(yī)院”的定位吧，算是折中。有人問(wèn)：不是允許民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)了嗎？我定800元！可以，但是每月醫(yī)保限額是確定的，您的定高就意味著患者的額度很快用完，超出部分自費(fèi)，您試試看。 

3.2醫(yī)保準(zhǔn)入和保障標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該一視同仁  

這個(gè)問(wèn)題提給國(guó)家醫(yī)療保障局，醫(yī)改必須醫(yī)、保聯(lián)動(dòng)，缺一不可。以廣東省為例，在國(guó)家 全面放開(kāi)透析中心試點(diǎn)前，廣東省衛(wèi)計(jì)委率先放開(kāi)準(zhǔn)入，于是一時(shí)間成為獨(dú)立中心獲批數(shù)量 最多的地區(qū)，大家建好準(zhǔn)備接診室遇到了醫(yī)保問(wèn)題，允不允許準(zhǔn)入？以什么標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)入？直到 全國(guó)準(zhǔn)入放開(kāi)都沒(méi)明確，廣東同仁卡了近兩年多才解決，實(shí)屬不易??！新年、新機(jī)構(gòu)、新氣 象！希望都寄托在國(guó)家醫(yī)療保障局，希望：統(tǒng)一準(zhǔn)入。

一是公立、民營(yíng)一視同仁，都給與納入醫(yī)保的機(jī)會(huì)，尤其是新開(kāi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不 要再設(shè)運(yùn)行幾個(gè)月到一年才允許申請(qǐng)的門(mén)檻；

二是“一入皆入”，一種保險(xiǎn)、一個(gè)地區(qū)簽訂定 地點(diǎn)機(jī)構(gòu)其他保險(xiǎn)和地區(qū)就“免簽”了吧。省保一遍、市保一遍、城鎮(zhèn)一遍、新農(nóng)合一遍、市 區(qū)一遍、各縣一遍，真真是望“?！迸芩礼R??！深有體會(huì)的舉手！ 

保障標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，公立、民營(yíng)按病種付費(fèi)、同病同保障；公立醫(yī)院每月透析定額給一萬(wàn)，民營(yíng)中心給八千，患者還沒(méi)有用腳投票，醫(yī)保先替患者投了！不考慮醫(yī)護(hù)工作者是否都是社會(huì) 主義勞動(dòng)者同工同酬，也該考慮人民群眾的生命價(jià)值吧！在公立醫(yī)院值一萬(wàn)，民營(yíng)值八千，怎么就突然便宜了 20%。

4、“兩證合一”的利弊

4.1“大撒把？”2018 年 6 月 19 日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步改革完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師 審批工作的通知》明確指出“二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批與執(zhí)業(yè)登記“兩證合一””，這也意 味著二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消設(shè)置審批。問(wèn)題來(lái)了，“獨(dú)立血透中心”是不是二級(jí)或以下醫(yī)療機(jī) 構(gòu)？不知道，沒(méi)明確。于是就有的地方取消了，有地方?jīng)]取消。所以定級(jí)?。∵€是挺重要的！ 

4.2 “投資有風(fēng)險(xiǎn)、且風(fēng)險(xiǎn)自負(fù)”，取消設(shè)置審批，當(dāng)然大大簡(jiǎn)化了審批流程，但也出現(xiàn)了新 的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)透析中心的運(yùn)營(yíng)團(tuán)隊(duì)要求更高。首先少了一次和衛(wèi)健委依法溝通流程（行政許可）， 設(shè)置批準(zhǔn)存在時(shí)，申請(qǐng)既是一個(gè)行政審批的法律行為，也是一次溝通過(guò)程。尤其是看當(dāng)?shù)匦l(wèi) 健委依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療規(guī)劃對(duì)新設(shè)機(jī)構(gòu)的態(tài)度。雖然在鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)形勢(shì)下，不能以“醫(yī)療規(guī)劃” 沒(méi)有而拒絕，但溝通、匯報(bào)總是好事。所以建議無(wú)論是否取消都要去認(rèn)真溝通；二是少了一次衛(wèi)健委組織專家看現(xiàn)場(chǎng)、審圖紙的綜合評(píng)價(jià)機(jī)會(huì)；三是少了一次公示的機(jī)會(huì)，加大了投訴 風(fēng)險(xiǎn)。   

一句話：無(wú)論是否“兩證合一”，衛(wèi)健委溝通、專家審圖評(píng)估、現(xiàn)場(chǎng)公示，都別拉下！這年頭開(kāi)醫(yī)院能得罪起的人著實(shí)不多！ 

5.各家運(yùn)營(yíng)狀況   

2018 年 8 月份正好有機(jī)會(huì)拜訪了幾家同仁的獨(dú)立血透中心，欣喜發(fā)現(xiàn)發(fā)展都很好，開(kāi)業(yè) 接診、醫(yī)保接入、患者增加，真正作為一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在運(yùn)營(yíng)。保證醫(yī)療安全、提升醫(yī)療質(zhì)量、 優(yōu)化運(yùn)營(yíng)效率大家都在努力的路上，每一位腳踏實(shí)地新開(kāi)中心的同仁都值得尊敬！  

5.1 實(shí)現(xiàn)中心運(yùn)營(yíng)的自給自足   

大家新開(kāi)的中心至少也接診1年以上了（山東、江西、河北、廣東的應(yīng)該 2年以上了），患者數(shù)量、收入支出狀況是繞不過(guò)的坎兒了。目前獨(dú)立中心規(guī)模至少都是30+，按照公立醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，做滿兩班（120+患者）也需要 3年左右。沒(méi)有產(chǎn)業(yè)背景或不差錢(qián)的獨(dú)立中心需要再快一些，100 左右患者應(yīng)該可以讓一家中心自給自足了（考慮房租、人工這兩大項(xiàng)成本），這就是一個(gè)了不起的成就，可以進(jìn)入良性循環(huán)了，知易行難，各地情況千差萬(wàn)別，沒(méi)有捷徑， 而且是個(gè)重復(fù)再重復(fù)的過(guò)程。 

5.2 找到適合臨床帶頭人，各項(xiàng)臨床規(guī)范、流程梳理、定版、執(zhí)行。

找到適合臨床帶頭人難 度不亞于找到投資者，她（他）在一定程度上決定了我們整體醫(yī)療水平、醫(yī)風(fēng)醫(yī)德、人才規(guī)劃、醫(yī)療特色。必須是臨床一線專家（始終在臨床一線戰(zhàn)斗，曉了人情），充滿激情對(duì)新事 物有較強(qiáng)的接受能力，適應(yīng)從公立到民營(yíng)的角色轉(zhuǎn)變（之前你管人，現(xiàn)在人管你）。最關(guān)鍵一點(diǎn)能夠接地氣吃得了苦，可以和我們東奔西走。連鎖醫(yī)療的架子應(yīng)該搭建起來(lái)了，醫(yī)護(hù)技 各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)范統(tǒng)一并被良好的執(zhí)行，確保各家中心統(tǒng)一規(guī)范運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)初步的連鎖化。 

5.3 建立質(zhì)控、感控體系，不斷提高核心醫(yī)療能力。

如何實(shí)現(xiàn)自給自足，其實(shí)不是個(gè)營(yíng)銷問(wèn)題，而是醫(yī)療問(wèn)題，只有患者認(rèn)可基本醫(yī)療水平才有后面的一切。最起碼整體醫(yī)療水平要和 當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院持平，急危重癥肯定是公立醫(yī)院強(qiáng)，患者管理的精細(xì)化程度是民營(yíng)獨(dú)立中心的 的優(yōu)勢(shì)，每一個(gè)細(xì)節(jié)都要認(rèn)真打造。建立起常態(tài)化的醫(yī)療質(zhì)量控制和院內(nèi)感染控制制度和體 系并持續(xù)改進(jìn)，整體醫(yī)療水平就會(huì)持續(xù)提高，每月的數(shù)據(jù)匯集到一起、每家中心的數(shù)據(jù)匯集 到一起，核心醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)力就可以量化了，然后才能夠?qū)Ρ群吞岣?。最后拼的就是醫(yī)療水平， 這是真理！ 

5.4 逐步融入到當(dāng)?shù)赝肝鋈Γ业阶约旱亩ㄎ?，發(fā)揮自己的作用，和上級(jí)醫(yī)院、兄弟單位形成良性互動(dòng)。

接診初期，難免會(huì)搶各家醫(yī)院一些病源，這沒(méi)辦法要生存要發(fā)展嗎。但是當(dāng)我們?cè)诋?dāng)?shù)赜幸欢〝?shù)量患者，就要充分融入圈子，承擔(dān)自己應(yīng)有的責(zé)任，同時(shí)，也更多需要上級(jí)醫(yī)院和兄弟醫(yī)院的協(xié)助，因?yàn)椴怀鰞赡?，大家?huì)發(fā)現(xiàn)各自的患者都不比當(dāng)初少，這就是和諧社會(huì)。 

5.5 逐漸找到自己的運(yùn)營(yíng)模式

一上來(lái)新建幾家中心，所有事情期初都是一團(tuán)亂麻，各部門(mén) 都不滿意，都覺(jué)得做的事情太多，總部的支持跟不上。跟不上就對(duì)了，因?yàn)檫@是行業(yè)特性決 定的，首先中國(guó)沒(méi)有連鎖獨(dú)立血透中心的可借鑒經(jīng)驗(yàn)，外國(guó)的經(jīng)驗(yàn)到中國(guó)會(huì)失靈；其次，“小而多”是連鎖中心的特征之一，單店規(guī)模往往不如眼科醫(yī)院、口腔醫(yī)院，因此單店很難給你 配一個(gè)強(qiáng)大的支持團(tuán)隊(duì)，最多也就2-3個(gè)人，對(duì)行業(yè)又不熟悉，掙扎、迷茫、手足無(wú)措幾乎 是我們每個(gè)運(yùn)營(yíng)同事的必經(jīng)之路，關(guān)鍵在于然后，然后就自己動(dòng)手豐衣足食起來(lái)，然后總部就會(huì)規(guī)范和完善起來(lái)。再然后，這個(gè)事情會(huì)在一定時(shí)期內(nèi)長(zhǎng)期存在，新開(kāi)中心的速度和總部 運(yùn)營(yíng)支持的能力總會(huì)矛盾，沒(méi)有一定中心數(shù)量和時(shí)間的積累難以解決，一句話說(shuō)到底，只有 強(qiáng)大了、有錢(qián)了才能把“陸?？?、總裝備部、總后勤部”建立起來(lái)。曾碰到過(guò)一家外國(guó)企業(yè)， 中心人員只管門(mén)內(nèi)的事情，掛個(gè)牌子、聯(lián)系個(gè)被服洗滌呼叫總部炮火支持！這怎么生存，總 部的多有錢(qián)才能顧到這些細(xì)節(jié)（也不應(yīng)該）。正式這樣的經(jīng)歷會(huì)鍛煉出“兩支隊(duì)伍”一是“野戰(zhàn) 部隊(duì)”擅長(zhǎng)在新區(qū)域自我發(fā)展，敢打硬仗敢打勝仗；二是“總參謀部”，被各“野戰(zhàn)部隊(duì)”罵的多 了不得不成長(zhǎng)，逐漸發(fā)現(xiàn)可以指導(dǎo)和支持他們了。然后，有了這兩支隊(duì)伍和實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)進(jìn) 行到戰(zhàn)役階段的大規(guī)模作戰(zhàn)時(shí)（例如大規(guī)模并購(gòu)、大規(guī)模新建中心時(shí)）戰(zhàn)斗力就顯現(xiàn)出來(lái)， 最終打勝仗的能力是沒(méi)有捷徑可循的，必須一仗一仗打出來(lái)，一城一地的打出來(lái)，“捷徑多 不牢靠、慢就是快、吃虧多了就是能力”。 

5.6 集團(tuán)信息化道路還長(zhǎng)

獨(dú)立中心也許是太辛苦、太重資產(chǎn)了！所以一直以來(lái)很多同仁想從周邊著手，例如透析中心的信息化軟件，很多家都在做。也有很多同行跟我交流過(guò)這個(gè)問(wèn)題：哪家好？是不是自己開(kāi)發(fā)？怎么開(kāi)發(fā)？什么時(shí)候開(kāi)發(fā)？目前為止，感覺(jué)市場(chǎng)上所有的信 息軟件都無(wú)法滿足大家的需求，原因很簡(jiǎn)單，信息軟件應(yīng)該從實(shí)踐出來(lái)，而不是被開(kāi)發(fā)出來(lái)。 

所以，首先“臨床能用就好，綜合管理暫時(shí)放放”，能夠使用，符合醫(yī)護(hù)臨床流程、減輕醫(yī)護(hù)工作量、實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)匯集和分析，挺好了；

其次，“自己開(kāi)發(fā)不要著急”等自己臨床、運(yùn) 營(yíng)管理標(biāo)準(zhǔn)化、固定化再說(shuō)； 再次方向是清晰的：“臨床+運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸”、“小而精 his+ 大而全的透析全流程管理+LIS 等三方支持一站式集成”、“實(shí)現(xiàn)集團(tuán)管控、財(cái)務(wù)管理、經(jīng)營(yíng)分 析、臨床分析等集團(tuán)化管理要求”，定制開(kāi)發(fā)或自主開(kāi)發(fā)是一定的。市面上的軟件適合公立 醫(yī)院，因?yàn)樗麄儽澈笥袕?qiáng)大 his 支持，也建議下廠商，別盯著我們的患者數(shù)據(jù)，法律也不允 許放在你的服務(wù)器上，說(shuō)到底給你也沒(méi)用，都想多了。 

不再贅述，有機(jī)會(huì)大家多交流。

三、2019 年的展望

1、一件大事-“醫(yī)療保障局”成立 

如前文所述，醫(yī)保在獨(dú)立血透中心發(fā)展中尤其重要，有幾件事情可以展望和嘗試：     

“四部合一、三保合一”的新部門(mén)，希望能夠徹底解決民營(yíng)醫(yī)療的醫(yī)保準(zhǔn)入和保障水平同等 待遇問(wèn)題。作為社會(huì)醫(yī)療服務(wù)的最終支付方，在允許市場(chǎng)和公立共存的領(lǐng)域，對(duì)于參與方的： 公立醫(yī)院、民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)平等對(duì)待，通過(guò)醫(yī)療效果評(píng)價(jià)、醫(yī)療資金效用比較來(lái)購(gòu)買患者滿意 的醫(yī)療服務(wù)是一種巨大的而進(jìn)步！偉人說(shuō)過(guò)黑貓、白貓，抓住耗子的才是好貓，無(wú)論姓公姓民，能用最經(jīng)濟(jì)的醫(yī)保支出、購(gòu)買到讓患者滿意的醫(yī)療服務(wù)就是目的。 

透析會(huì)不會(huì)“4+7”，大家都知道目前全國(guó)各地透析的收費(fèi)、包含的內(nèi)容、單病種的費(fèi)用 限額都不盡相同甚至差距巨大，未來(lái)國(guó)家醫(yī)療保障局會(huì)不會(huì)對(duì)全國(guó)的透析保障進(jìn)行適度規(guī)范 和統(tǒng)一？如何規(guī)范？我們民營(yíng)能否發(fā)出聲音，都是要關(guān)注的。 

民營(yíng)機(jī)構(gòu)敢不敢率先和各地醫(yī)療保障局開(kāi)展單機(jī)構(gòu)、單病種的議價(jià)談判，也是一個(gè)關(guān)注 點(diǎn)。如果可以，民營(yíng)機(jī)構(gòu)可以和醫(yī)療保障局進(jìn)行溝通，按照上年綜合花費(fèi)對(duì)本機(jī)構(gòu)透析患者 進(jìn)行單病種打包議價(jià)，確定包含的內(nèi)容、確定醫(yī)療基本標(biāo)準(zhǔn)，最終評(píng)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該會(huì)形 成提高資金使用效率、提升服務(wù)的共贏局面，這個(gè)是有國(guó)外成熟經(jīng)驗(yàn)可參考的。 

2、另一件大事-SOP 的修訂 

  2019 年新修訂的“SOP”極可能會(huì)公布了，這是會(huì)影響到透析中心醫(yī)療工作規(guī)范和模式的重要事件。新“SOP”對(duì)血液透析操作的人員配置、布局、流程、標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整都會(huì)深刻影響我國(guó) 獨(dú)立透析中心的發(fā)展，尤其是目前獨(dú)立透析中心還沒(méi)有形成規(guī)模、能夠發(fā)出的聲音和貢獻(xiàn)的 專家、經(jīng)驗(yàn)有限，只能寄希望于希望了！ 

3、還有一件大事--獨(dú)立血透中心將成為各地質(zhì)控監(jiān)管重點(diǎn) 

雖然總數(shù)量占比不高，但是畢竟成為一股新的力量在發(fā)展，越來(lái)越多的地區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)獨(dú) 立中心這種機(jī)構(gòu)，那么加強(qiáng)監(jiān)管是必然、更是好事。  

首先監(jiān)管可以拉近距離，曾和很多老師聊過(guò)，發(fā)現(xiàn)真正見(jiàn)過(guò)和了解獨(dú)立透析中心的并不 多，那么 2019 年加大獨(dú)立中心監(jiān)管，必定會(huì)有更多專家、老師們走入中心，對(duì)于我們是一次難得的學(xué)習(xí)和展示機(jī)會(huì)，當(dāng)然是好事情！ 

其次，監(jiān)管有利于改善和提高。目前獨(dú)立透析中心的整體醫(yī)護(hù)技力量肯定和各地質(zhì)控專 家單位存在差距，以查促改，用更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)要求，納入各地質(zhì)控中心常規(guī)管理。 有人管比沒(méi)人管好！抓住醫(yī)療本質(zhì)，“一手抓安全、一手抓經(jīng)營(yíng)”兩手都要硬。勿忘初心， “不找捷徑、真抓實(shí)干”。

4、堅(jiān)定信心，信心比黃金重要，經(jīng)濟(jì)寒冬中比透析服務(wù)好的產(chǎn)業(yè)不多 

血透業(yè)務(wù)的特質(zhì)好比爬珠峰，爬坡期長(zhǎng)，但是一旦爬到山頂就是一覽眾山小。很多其他 行業(yè)類似爬丘陵，山不高但多，需要上下下、反反復(fù)復(fù)，最后上到山頂看到密密麻麻的跟進(jìn)者。所以珍惜現(xiàn)在的苦難和艱辛，將來(lái)都是行業(yè)的門(mén)檻。 

2019 年，人才可能會(huì)有逐步放水效應(yīng)。因?yàn)?018年是部隊(duì)醫(yī)院改革力度最大的年份， 真正有大量的軍人醫(yī)師自主擇業(yè)，軍人的特質(zhì)和專業(yè)素養(yǎng)都是這個(gè)行業(yè)急需的。之前聽(tīng)說(shuō)過(guò) 沒(méi)見(jiàn)過(guò)，2018 年獨(dú)立透析中心越來(lái)越多出現(xiàn)在各地，尤其是醫(yī)護(hù)同仁面前。他們也在觀望 和思考，發(fā)現(xiàn)這事情還挺靠譜。一旦告別猶豫，找對(duì)人，獨(dú)立血透中心應(yīng)該是個(gè)很好的去處！ 現(xiàn)在來(lái)是創(chuàng)業(yè)，未來(lái)來(lái)是就業(yè)，都?xì)g迎！2018年您身邊是否有這樣的例子哪？相信一定有。 

5、加強(qiáng)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)互動(dòng) 

既要人家簽協(xié)議支持，又會(huì)在短期內(nèi)分流人家的患者，為啥幫你？這部分可以用本·霍 洛維茨的一本書(shū)名描述：“The Hard Thing About Hard Things”，真的很難!但難的事情不代表不對(duì)。 實(shí)質(zhì)是：利益再分配，公立醫(yī)院肯定要犧牲點(diǎn)眼前利益，完成轉(zhuǎn)型，獨(dú)立中心也要有 付出才有收獲。沒(méi)辦法這時(shí)候大家只能講未來(lái)、向前看！八仙過(guò)海，大家各顯神通吧！不論看起來(lái)有多不靠譜！ 

6、形成合力：發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)作用，加強(qiáng)行業(yè)協(xié)作 

醫(yī)療是本質(zhì)絕不能放松，醫(yī)風(fēng)醫(yī)德很重要，這事情牽涉到行業(yè)共同利益，因此紀(jì)要靠自律，也要靠監(jiān)管，2108年腎臟病非公協(xié)會(huì)已經(jīng)開(kāi)展了很多工作，出臺(tái)了一些規(guī)范，并積極開(kāi)展 雙評(píng)工作，值得點(diǎn)贊；政策發(fā)聲，2018年大家各自為戰(zhàn)，相信都遇到不少困難。2019年，參加并學(xué)會(huì)發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)作用，找到“娘家”集體發(fā)聲，爭(zhēng)取政府的支持和關(guān)注；  

集團(tuán)采購(gòu)（GPO），又是一個(gè)看起來(lái)很不靠譜，但是確實(shí)正確的事情，“拼多多”的成功已在告訴我們：拼在一起買才便宜！一致對(duì)外，這是硬道理。2019年希望更多同仁一起拼，最好有非公協(xié) 會(huì)組織，拼一年的透析機(jī)、水機(jī)、透析器、透析液！看看有多便宜！  

結(jié)語(yǔ)

未來(lái)可期，寒冬夜里也要有勇氣仰望春光。一道光是疾病的延伸，從ESRD到CKD， 從診治到管理、從醫(yī)療到人文，從治療到預(yù)防，中國(guó)的獨(dú)立血透中心一定不會(huì)走國(guó)外的老路。 我們不希望中國(guó)未來(lái)有世界上最多數(shù)量的透析患者群體，但我們希望中國(guó)有世界上最多的接受CKD管理的患者群體；另一道光更遠(yuǎn)更耀眼，獨(dú)立透析中心的業(yè)務(wù)早晚要走出國(guó)門(mén)，跟隨國(guó)家戰(zhàn)略：一帶一路，廣闊天地，大有可為。 讀史可知，盛世必至，唯坎坷矣！一把辛酸淚，滿紙荒唐言。請(qǐng)大家不吝斧正，共勉之！