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年前，一篇《流感下的北京中年》刷屏了，文章挺長(zhǎng)，過(guò)程寫(xiě)的非常詳盡，閱讀完后，小編也是五味陳雜，雖不能感同身受，但卻也深感世事無(wú)常，尤其是作者的老丈人在ICU“嘗盡”各種現(xiàn)代的醫(yī)療器械，身受多重創(chuàng)傷之后，仍然就這樣走了，總讓人感覺(jué)不是滋味。

對(duì)于文中提到的一些醫(yī)療設(shè)備，小編在此分享一篇文章幫助大家理解，以下為正文：

1月12日，一個(gè)我敬佩的重度垂直醫(yī)療媒體的創(chuàng)始人，受他前同事所托，問(wèn)過(guò)我關(guān)于ECMO及其預(yù)后的問(wèn)題。在我看來(lái)，目前ECMO用得挺多，技術(shù)也比較成熟了。當(dāng)時(shí)我們產(chǎn)品（智能仿生排痰系統(tǒng)）的臨床實(shí)驗(yàn)基地朝陽(yáng)醫(yī)院RICU（呼吸科重癥監(jiān)護(hù)室）同時(shí)有四臺(tái)ECMO在運(yùn)轉(zhuǎn)。因為朋友說(shuō)患者在中日醫(yī)院住院，于是找了幾篇關(guān)于中日的ECMO的文章——中日已經(jīng)做過(guò)上百例的ECMO。同時(shí)也告訴他，畢竟是體外循環(huán)，并發(fā)癥一定有的，聽(tīng)醫(yī)生的最好。

后來(lái)一篇《流感下的北京中年》刷了屏，我才知道當(dāng)時(shí)通過(guò)朋友詢問(wèn)我的就是那位作者。看完文章，看到最終遺憾的結(jié)局，看到患者的痛苦，以及管子拔下來(lái)以后血不停往外涌的描述，不知道如果再來(lái)一次我還會(huì)不會(huì)那樣推薦。

那篇文章是一次真實(shí)的流感教育，一個(gè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)案例，一次死亡教育。作為一個(gè)呼吸類創(chuàng)新醫(yī)療器械公司的創(chuàng)始人，從公司成立之初就跟ICU有密切的聯(lián)系：關(guān)注ICU的痛點(diǎn)，跟一些著名醫(yī)院的ICU合作，去ICU學(xué)習(xí)，器械研發(fā)出來(lái)又在ICU做臨床。這幾年去過(guò)ICU無(wú)數(shù)次，直接合作的也有十幾個(gè)，文章展現(xiàn)的真實(shí)而具體的病人世界再次震撼了我。

對(duì)于普通人，去看看ICU一定會(huì)有很大觸動(dòng)，生和死在這里是平常事。

第一次去ICU是北京醫(yī)院急診ICU，看到患者像落葉一樣躺在床上，四肢干枯，只有手腫得圓圓的，非常震撼。

在某ICU外，醫(yī)生給一個(gè)肺癌患者的家屬下了幾次病危通知，患者的女兒、妹妹一直在哭，妻子卻一直沒(méi)有哭。后來(lái)才明白，需要收拾殘局的人不能哭，抱有一絲希望的人不到最后一刻不會(huì)相信壞結(jié)果。

每天的探視時(shí)刻，ICU外家屬排著隊(duì)等待，仿若節(jié)日，讓人下意識(shí)的開(kāi)始想自己的生命盡頭，我會(huì)怎么做。

當(dāng)然我們團(tuán)隊(duì)也看到了這樣的故事。

某ICU漸凍癥患者老太太，住在ICU好幾年了，有著困在失能身體里的清醒意識(shí)，在良好的治療護(hù)理之下，每天能用iPad追劇，醫(yī)護(hù)人員要記得她看到哪集了，否則她會(huì)很生氣。

某位意識(shí)清醒的老爺爺，醫(yī)生每次用一個(gè)治療儀器都需要很耐心的講給他聽(tīng)，不然他會(huì)驚恐、抗拒。每次用我們排痰機(jī)之后，醫(yī)生都會(huì)耐心問(wèn)他是否舒服一點(diǎn)，看到他點(diǎn)頭的那一刻，小伙伴們說(shuō)，一下覺(jué)得自己的工作非常有意義。

身為創(chuàng)新器械的研發(fā)推動(dòng)者，應(yīng)當(dāng)像醫(yī)生一樣，有理性關(guān)懷，也要從倫理學(xué)角度，努力減輕患者痛苦，減輕家屬負(fù)擔(dān)——我們一直也是這樣做的：把創(chuàng)新和關(guān)懷作為公司文化的關(guān)鍵詞，用創(chuàng)新技術(shù)和關(guān)懷之心來(lái)幫助患者。

《流感下的北京中年》引起了大家對(duì)流感和ICU的廣泛關(guān)注，在這里分享一點(diǎn)我的粗淺認(rèn)識(shí)，從流感、肺炎、器械這幾個(gè)方面帶大家去看ICU。

1流感

我去查找了一些關(guān)于流感的資料。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，季節(jié)性流感每年在全球引起300萬(wàn)~500萬(wàn)例重癥，30萬(wàn)~50萬(wàn)例死亡。僅美國(guó)每年就有14萬(wàn)~17萬(wàn)例流感引起的住院和1.2萬(wàn)~5.6萬(wàn)例死亡，是影響小孩、老人和有多種疾病的人群的疾病負(fù)擔(dān)最高的一種的疾病。這次流感主要是H3N2，也有H1N1、乙流。據(jù)澳大利亞衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，到10月中旬，已有215 280例病例，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)2009年H1N1流感的59 022例。其中主要是H3N2病毒引發(fā)的流感，初步統(tǒng)計(jì)針對(duì)H3N2的疫苗有效性僅為10%^[1]。

整個(gè)冬季，我們做臨床的幾個(gè)ICU不斷有重癥流感患者入駐。2017年12月底，某ICU有一多半患者是重癥流感患者。1月初我們去做新一輪的臨床培訓(xùn)，朝陽(yáng)RICU醫(yī)護(hù)人員有1/3已經(jīng)得過(guò)一輪流感，還奮戰(zhàn)在一線。我跟同事們一周時(shí)間連續(xù)去了四五個(gè)ICU，那時(shí)候我們都不知道害怕。

2肺炎、死亡疾病排行

按病原體分類，肺炎可以分為細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎（由SARS病毒、禽流感病毒、流感病毒等引起）及非典型肺炎（如支原體肺炎、衣原體肺炎、軍團(tuán)菌肺炎等）。隨著抗生素的發(fā)明，肺炎看起來(lái)似乎不像以前那么可怕了，但也有很多肺炎讓醫(yī)生頭疼。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)前主任委員劉又寧曾說(shuō)：老病號(hào)一多半死于肺炎。“很多慢性疾病患者，例如糖尿病、腦卒中患者，還有年老體弱者，最終直接的死因就是肺炎。在住院的慢性病患者中，肺炎導(dǎo)致了半數(shù)以上的死亡。”

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）也是ICU里面比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，是指使用有創(chuàng)呼吸機(jī)48小時(shí)之后發(fā)生的肺炎。VAP跟患者肺深部分泌物不能及時(shí)有效引流有很大關(guān)系。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，VAP的患病率為43.1%，病死率為51.6%。個(gè)別優(yōu)秀的ICU能將VAP控制到較低的水平。

另外，如果在醫(yī)院里感染了耐藥的細(xì)菌，也會(huì)非常麻煩，比如《流感下的北京中年》一文中的岳父。

從1990,2013,2015的全球死亡疾病排行來(lái)看，肺炎一直處于前三、前四的位置^[2]。而呼吸類疾病一直穩(wěn)占前十中的四席，肺炎/下呼吸道感染，慢性阻塞性肺病（COPD），氣管/支氣管/肺癌，肺結(jié)核。從這些數(shù)據(jù)我們有理由說(shuō)，健康中國(guó)呼吸先行，希望越來(lái)越多的人關(guān)注呼吸疾病。與這種嚴(yán)峻情況對(duì)應(yīng)的器械情況是什么樣呢？呼吸領(lǐng)域器械的幾個(gè)特點(diǎn)，品種少，技術(shù)發(fā)展慢，國(guó)產(chǎn)器械占比低。正是在這樣的背景下，我們專注于氣道管理與呼吸治療器械的創(chuàng)新、研究與開(kāi)發(fā)，希望能夠為醫(yī)生多提供一些神器，為這個(gè)行業(yè)貢獻(xiàn)一份力量。

2017年世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告^[3]

3高流量氧療

高流量吸氧在國(guó)外已有十余年的發(fā)展歷史，2012年進(jìn)入中國(guó)，目前的高流量氧療裝置主要有文丘里面罩和經(jīng)鼻高流量氧療裝置。目前主要應(yīng)用的是經(jīng)鼻高流量氧療裝置，通過(guò)無(wú)需密封的鼻導(dǎo)管直接將一定氧濃度的高流量的空氧混合氣體輸送給患者，但同時(shí)配備了主動(dòng)加溫加濕的功能，經(jīng)鼻高流量氧療設(shè)備可提供的氧濃度為21~100%，可精確給氧，有死腔沖洗效應(yīng)，能夠提供充分加溫濕化的氣體，保護(hù)氣道粘膜和纖毛，降低上呼吸道阻力及呼吸功，產(chǎn)生低水平的氣道正壓。患者的舒適性、依從性均較好。臨床應(yīng)用范圍廣泛，效果明顯優(yōu)于普通氧療。可以作為無(wú)創(chuàng)通氣向常規(guī)氧療過(guò)渡的橋梁。

4呼吸機(jī)

呼吸機(jī)是一種能代替、控制或改變人的正常生理呼吸，呼吸機(jī)可以增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲(chǔ)備能力的裝置。得益于科技的進(jìn)步，從最早的負(fù)壓呼吸機(jī)鐵肺（ironlung）到現(xiàn)在的多功能電腦型呼吸機(jī)，呼吸機(jī)的性能更臻完善。應(yīng)用范圍越來(lái)越大，治療效果越來(lái)越好。根據(jù)呼吸機(jī)與患者的連接方式，主要分為無(wú)創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣。

無(wú)創(chuàng)通氣是指呼吸機(jī)通過(guò)口或鼻面罩與患者相連進(jìn)行的正壓通氣方式，無(wú)需插管、無(wú)需建立有創(chuàng)人工氣道。無(wú)創(chuàng)通氣最早應(yīng)用于輔助治療睡眠呼吸綜合癥，可極大緩解睡眠呼吸綜合癥患者的精神狀態(tài)、睡眠治療，防止中風(fēng)、心肺功能受損等并發(fā)癥。

有創(chuàng)通氣指經(jīng)人工氣道（氣管插管、氣切套管）進(jìn)行的機(jī)械通氣。有創(chuàng)正壓通氣作為臨床最重要的生命支持技術(shù)之一，20世紀(jì)50年代開(kāi)始應(yīng)用于臨床，近10余年來(lái)進(jìn)入了一個(gè)相對(duì)成熟的階段。在常規(guī)氧療或無(wú)創(chuàng)通氣支持效果不佳時(shí)，則需要進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。

柯文哲（原臺(tái)大醫(yī)院外科重癥醫(yī)生、臺(tái)大醫(yī)學(xué)院教授，現(xiàn)臺(tái)北市市長(zhǎng)）在他的Ted演講《生死的智慧》里面說(shuō)，人生只有兩種結(jié)局，插管和不插管，道出了機(jī)械通氣的重要性和普遍性。

5體外肺膜氧合（ECMO）

體外膜肺氧合(Extra Corporeal Membrane Oxygenation，ECMO)又叫葉克膜，是一種改良的人工心肺機(jī)，最核心的部分是膜肺和血泵，分別起人工肺和人工心的作用^[4-5]。ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，血液從靜脈引出，通過(guò)膜肺吸收氧，排出二氧化碳。經(jīng)過(guò)氣體交換的血，在泵的推動(dòng)下可回到靜脈(VV通路)，也可回到動(dòng)脈(VA通路)。前者主要用于體外呼吸支持，后者因血泵可以代替心臟的泵血功能，既可用于體外呼吸支持，又可用于心臟支持。當(dāng)患者的肺功能嚴(yán)重受損，對(duì)常規(guī)治療無(wú)效時(shí)，ECMO可以承擔(dān)氣體交換任務(wù)，使肺處于休息狀態(tài)，為患者的康復(fù)獲得寶貴時(shí)間。同樣患者的心功能嚴(yán)重受損時(shí)，血泵可以代替心臟泵血功能，維持血液循環(huán)。

從對(duì)患者生命支持的力度來(lái)說(shuō)，從弱到強(qiáng)依次為高流量氧療——無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)——有創(chuàng)呼吸機(jī)——ECMO。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，ECMO確實(shí)是ICU終極救命神器。

6氣囊測(cè)壓表

入住ICU的患者大部分需要進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)，這時(shí)不可避免的要進(jìn)行插管套囊的壓力監(jiān)測(cè)。氣管插管套囊起到密閉作用，防止機(jī)械通氣漏氣，也防止口咽分泌物和胃食管反流物進(jìn)入肺內(nèi)，引起肺炎。《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》規(guī)定：氣囊壓力需要維持在20~30cmH2O，壓力過(guò)低，有漏氣和誤吸風(fēng)險(xiǎn)；壓力過(guò)高，氣道壁會(huì)壓迫壞死^[6]。國(guó)內(nèi)外的調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)麻醉師、急救醫(yī)師仍然采用指觸法經(jīng)驗(yàn)判斷氣囊充氣是否足夠，這往往導(dǎo)致過(guò)度充氣的發(fā)生，氣囊壓力甚至高達(dá)154cmH2O，即使有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師也不例外^[7]。

目前常用的主要有機(jī)械測(cè)壓表和電子測(cè)壓表。電子測(cè)壓表較傳統(tǒng)機(jī)械測(cè)壓表操作簡(jiǎn)單，數(shù)字化顯示，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，測(cè)量精準(zhǔn)，壓力過(guò)高或過(guò)低可自動(dòng)報(bào)警，避免了操作過(guò)程中的漏氣現(xiàn)象，最大限度的減少了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)荷，已寫(xiě)入《中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)》教科書(shū)。

7排痰-呼吸道分泌物引流

ICU有創(chuàng)通氣患者大多呈昏迷狀態(tài)，幾乎沒(méi)有咳嗽能力，常需吸痰清理分泌物以保持呼吸道通暢。做好氣道管理，及時(shí)清理呼吸道分泌物，才能維持通氣和充分的氣體交換，有效預(yù)防肺部感染，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。吸痰是ICU患者接受機(jī)械通氣治療，最頻繁的操作。吸痰管是一種手工方式，將吸痰管插入主氣道，接通負(fù)壓將吸痰管接觸到的分泌物吸出。分為開(kāi)放式吸痰管和密閉式吸痰管。

開(kāi)放性吸痰管由吸痰管路和機(jī)器端連接頭兩部分構(gòu)成，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)易，是現(xiàn)在臨床中主要采用的一種吸痰方式。不過(guò)吸痰時(shí)必須斷開(kāi)呼吸機(jī)管道，而且容易引起病人嗆咳，甚至將痰液噴射到醫(yī)務(wù)人員的身上、臉上，對(duì)醫(yī)務(wù)人員造成職業(yè)傷害。而且吸痰后，吸痰管路暴露在空氣中，容易造成管路污染，導(dǎo)致呼吸機(jī)肺炎（VAP）的發(fā)生。

密閉式吸痰管由患者端、吸痰管身以及機(jī)器端三部分組成。患者端與人工氣道、機(jī)械通氣相連，同時(shí)還可以完成注藥操作；吸痰管身是由吸痰管和塑料薄膜構(gòu)成，使管路與外界相對(duì)隔離；機(jī)器端與吸引機(jī)端相連，完成負(fù)壓操作。20世紀(jì)末我國(guó)臨床中開(kāi)始應(yīng)用密閉式吸痰管，密閉式吸痰設(shè)計(jì)的初衷是預(yù)防帶有細(xì)菌的飛沫向空中散播，使吸痰管路與外部環(huán)境相對(duì)隔離，有效地保護(hù)患者和醫(yī)護(hù)人員。在SARS流行期間有效的保護(hù)了醫(yī)護(hù)人員免受感染。

振動(dòng)排痰機(jī)是一種機(jī)械手段，利用物理振動(dòng)原理，代替護(hù)士拍背，促進(jìn)肺部痰液排出的一種儀器。它能夠幫助松動(dòng)痰痂，也有一定的促進(jìn)痰液排出的作用。

當(dāng)然還有生命體征監(jiān)護(hù)儀、血氣分析儀、電復(fù)律器、除顫儀、臨時(shí)起搏器、血液凈化儀、心電圖機(jī)等等其他器械。篇幅原因不再一一描述。

8作為生命最后一道防線的ICU

ICU床位數(shù)一般占醫(yī)院總床位數(shù)的2%~8%，發(fā)達(dá)國(guó)家接近上限，我們接近下限；隨著科技進(jìn)步，ICU治愈率越來(lái)越高（有文獻(xiàn)報(bào)道80%，實(shí)際可能也沒(méi)有那么高），不再代表沒(méi)有希望；作為醫(yī)生挽救患者生命的最后一道陣地，ICU器械的科技水平也越來(lái)越高，希望以后看到醫(yī)生可用的神器越來(lái)越多，國(guó)產(chǎn)器械越來(lái)越多；手術(shù)后幾日游的患者很多，常住（一年以上）的老患者也很多。

作為數(shù)字時(shí)代的醫(yī)療創(chuàng)新者，我們能做的就是用創(chuàng)新技術(shù)和關(guān)懷之心，多為醫(yī)生護(hù)士做一些工具，解決臨床痛點(diǎn)，減少患者痛苦和家屬負(fù)擔(dān)，陪伴患者度過(guò)生命中最黑暗的時(shí)光，陪他們走出風(fēng)雨孤獨(dú)重新與家人團(tuán)聚。每一位使用我們儀器的患者都在激勵(lì)著我們繼續(xù)前行。也是在那必然的一天到來(lái)之前，成為一個(gè)更好的智能氣道管理和呼吸治療伙伴，為建設(shè)更好的ICU提供強(qiáng)有力的支持。

祝大家都能為祖國(guó)健康工作50年！

參考文獻(xiàn)： 

[1] Catharine I,Paules MD,Sheena G，et al.Chasing Seasonal Influenza—The Needfor a Universal Influenza Vaccine.N Engl J Med. 2018;378:7-9.

[2] HME GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional,and national age–sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causesof death, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study2013. The Lancet, Dec 18,2014 DOI: 10.1016/S0140-6736(14)61682-2).

[3] 2017世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告。

[4] 柯文哲：生死的智慧

[5] Regina Phelps.H1N1 (Swine Flu): Preparing for the Sickest of the Sick – ThreeStudies of ICU Treatment of Critically Ill H1N1 Patients.JAMA. 2009;302(17):(doi:10.1001/jama.2009.1539)

[6] 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2006。

[7] 人工氣道氣囊管理專家共識(shí)2016。